[일문일답] "도수치료, 350만 원 한도 최대 50회까지 보장 가능"

4세대 실손건강보험 내달 1일 출시…병원 적게 가면 보험료 줄어

7월 1일 출시되는 4세대 실손건강보험은 할인·할증 개념이 도입되는 게 특징이다. 병원에 자주 가서 비급여 진료로 보험금을 많이 타면 다음 해 보험료가 오르고, 적게 가면 보험료가 줄어드는 구조다.

다음은 29일 금융위원회 설명과 참고자료를 바탕으로 정리한 일문일답이다.

Q. 가입자의 의료이용량에 따른 보험료 차등제 적용 방식은?

A. 보험료 갱신 전 1년 동안의 ‘비급여’ 지급보험금을 기준으로 차년도 비급여 보험료가 결정된다. 차년도 비급여 보험료란, 가입자 전체의 손해율이 반영된 보험료인 기준 보험료에 (1+할인·할증율)을 곱한 수치이다. 원칙적으로 보험금 지급(사고)이력은 1년마다 초기화된다. 예를들어, 올해 지급보험금을 많이 받은 경우 내년 보험료에 할증이 들어가고, 내년 한 해동안 사고 이력이 없다면 2023년 보험료는 할인등급으로 초기화된다.

또, 비급여 특약보험료만 할증되며 보험료 전체가 할증되는 것은 아니다. 비급여 특약 보험료란, 주계약과 비급여 특약을 함께 가입할 경우 전체 보험료의 60% 수준이다.

예컨대, 급여 주계약 보험료 5000원, 비급여 특약 보험료 8000원으로 매달 총 1만3000원을 납부하는 4세대 실손의료보험에 가입한 사람이 1년간 도수치료를 지속적으로 진행해 총 1000만 원의 실손보험금을 청구한 경우, 이듬해 비급여 특약 보험료가 4배 가까이 올라 급여 주계약 보험료를 포함해 매달 약 4만 원의 보험료를 납부하게 된다.

Q. 비급여 진료비용 공개가 무엇이고 어떻게 활용할 수 있는지?

A. 비급여 진료비용은 의료기관에서 결정하기 때문에 동일한 치료항목이라도 의료기관별로 크게 차이가날 수 있다. 이에 따라 국민이 비급여 의룝에 대해 쉽게 이해하고 병원 선택시 참고에 도움이 되도록 건강보험심사평가원에서 매년 비급여 진료비용을 조사해 공개하고 있다.

이를 통해 의료기관의 주요 비급여 항목의 진료 비용을 확인할 수 있고, 진료비용이 저렴한 병원도 검색할 수 있어 의료기관 선택에 도움을 받을 수 있다.

Q. 도수치료는 연간 10회만 보장받을 수 있게 되는지?

A. 특약에 가입한 경우, 비급여 도수치료·체외충격파치료·증식치료는 연간 보험가입금액인 최대 350만 원(보험가입금액)을 한도로 최대 50회(상해, 질병 치료 합산)까지 보장받을 수 있다.

다만, 합리적인 의료이용을 위해 최초 10회를 보장받은 이후에는 객관·일반적으로 인정되는 검사결과 등을 토대로 증상의 개선이 확인된 경우에 한해 매 10회 단위로 연간 50회까지 보장한다.

Q. 영양·비타민제 등의 약제 비용은 어떤 경우에 보장받을 수 있는가?

A. 영양공급·피로회복·노화방지·건강증진 등의 목적으로 사용되는 영양제 및 비타민제는 실손의료보험에서 원칙적으로 보장하지 않는다. 다만, 식약처 허가에 따른 약제 효능을 보기 위해 치료받은 경우 상해 혹은 질병 치료 목적으로 간주해 보장한다.

가령, 중증 간경화에 따른 식욕 부진 동반으로 헤파타민주를 처방·투여할 경우, 헤파타민주의 주요 효능으로 급·만성 간장애에 의한 뇌증의 개선 등이 있으므로 해당 약제의 효능·효과에 해당해 보장한다. 반면, 감기로 신데렐라 주사(약품명: 지씨치옥트산주)를 처방, 투여할 경우는 보장에서 제외된다. 영양·비타민제 보장여부에 관한 보다 자세한 내용은 약관 및 약학정보원 누리집에서 확인할 수 있다.

Q. 기존 가입자의 계약전환제도는 무엇인가?

A. 기존 실손보험 가입자가 원하는 경우, 가입된 보험회사의 4세대 실손보험상품으로 계약을 전환하는 제도다. 계약전환시 일반적으로 4세대 상품이 기존 상품대비 보험료가 저렴하다는 이점을 누릴 수 있다. 다만, 기존 상품과 4세대 상품의 보장내용 등에 차이가 있어 본인의 건강상태나 의료이용 성향을 고려해 전환여부를 판단할 필요가 있다.

예컨대, 비교적 건강한 고객이 최초 가입후 보험금 청구를 한번도 하지 않는 등 저조한 의료이용량을 보인 반면 보험료가 지나치게 상승했다고 판단한다면, 4세대 상품으로 전환해 저렴한 보험료 납부가 가능하다.

Q. 계약전환 절차는 어떻게 되나?

A. 계약전환을 원할 경우 보험회사 고객센터 등으로 연락하거나, 가입한 보험대리점 혹은 설계사에게 직접 연락해 전환을 요청할 수 있다. 이후 회사는 전환 전·후 상품을 비교해 안내하며, 계약 전환 의사가 있을 경우 가입설계등 계약전환 절차를 진행한다. 다만, 보장종목을 확대해 가입하는 등 특정한 경우는 전환 시 인수심사를 받아야할 수 있다.

Q. 계약전환 철회는 어떤 경우에 가능한가?

A. 계약전환을 청약한 후 6개월 이내 전환청약을 철회하고 같은 기간 무사고시 전호나전 계약으로 환원한다. 철회 신청일이 전환청약일로부터 3개월 이내일 경우에는 보험금 지급사유가 발생했더라도 전환전 계약으로 환원한다.

전환을 철회한 경우에는 전환전·후 보험료 차액을 정산해야한다. 또 전환 이후 발생한 사고에 대해서는 전환전 계약에서 보장한다.

Q. 다른 보험회사의 4세대 실손보험으로 전환할 수 있나?

A. 기존 실손보험 가입자가 현재 가입된 보험사의 4세대 실손보험 상품으로 전환하는 경우에는 간편하게 전환이 가능하다. 다만, 타사의 실손보험 상품으로 전환하는 것은 해당 계약전환제도가 적용되지 않으므로 해당 회사의 심사를 거쳐 신규 가입 절차가 필요하다.

Q. 보장내용 변경주기(재가입주기)가 15년에서 5년으로 축소됐다. 재가입주기마다 보장내용이 크게 축소되면 소비자에게 불리하지 않은지?

A. 이번 상품구조 개편에서 보장내용 변경주기가 축소된 이유는 국민건강보험과의 연계성을 고려해 실손보험이 의료환경과 제도변화에 따라 시의성 있게 보장내용 등을 변경하기 위한 결정이다.

재가입주기 단축으로 국민건강보험에서 특정 질환이 보장대상에 포함될 경우, 실손보험에서도 신속하게 반영할 수 있어 기존 가입자도 혜택을 받을 수 있다.

실손의료보험은 지난 2009년 표준화 이후, 보장내용 등이 금융당국의 감독규정 및 표준약관에 의거해 변경되고 있으므로 보장내용이 갑작스럽게 축소되진 않을 것이다. 아울러 보험회사는 재가입주기시, 소비자의 과거 사고 이력 등을 이유로 재가입을 거절할 수 없다.