오염 부위 제거 후 꿰맨 상처 무조건 수술보험금 지급

금감원 분쟁조정위 보험사별 모호한 ‘수술 약관’ 정리
꿰매기만 하는 ‘단순 창상봉합술’ 지급여부 포함 안돼

금융감독원 분쟁조정위원회가 변연절제술을 포함한 창상봉합술(상처봉합수술)도 상해수술보험금을 지급하라고 판단했다. 그간 창상봉합술은 수술에 포함되는지 여부가 약관상 모호해 보험사별 지급 기준이 상이했다. 금감원도 명확한 입장을 보이지 않아 관련 민원도 급증했다. 이번 판결로 변연절제술을 두고 일었던 보험금 지급 분쟁은 일단락될 것으로 보인다.

15일 금융당국 등에 따르면 금감원 분조위는 주먹구구식 보험약관 운영으로 논란이 됐던 창상봉합술에 대한 수술비 보험금 지급을 인정했다. 다만 이번 판결에는 변연절제술이 포함된 창상봉합술에 대한 판결로, 단순 창상봉합술에 대한 수술보험금 지급 여부는 포함되지 않는다.

분조위 신청인은 A보험사에서 종합보험 및 상해수술비 특별약관을 가입했다. 신청인은 이 사건 창상봉합술에 대해 보험사에게 이 사건 보험계약에 따른 상해수술비를 청구했지만, 보험사는 보험계약상 수술의 정의에 해당하지 않는다고 하면서 보험금 지급을 거절했다.

판결에서 금감원 분조위는 “창상봉합술(변연절제 포함)은 신청인이 톱질을 하다 손목 및 손의 상세불명 부분에 열린 상처를 입자 이에 대한 치료 과정에서 시행된 것”이라며 “신청인의 상처에 대한 창상봉합술은 상처의 죽거나 오염·손상된 조직을 절단, 절제를 통해 제거함으로서 상처를 봉합한다는 점에서 의사가 직접적인 치료를 목적으로 의료 기구를 사용하여 생체에 대한 절단, 절제 등 조작에 해당된다”고 판단했다.

이어 “신청인의 상처에 대한 이 사건 창상봉합술은 이 사건 약관상 수술에 해당한다고 할 것이므로, 피신청인은 신청인에 대해 이 사건 약관상 상해수술비를 지급할 책임이 있다”고 결정했다.

금감원의 이번 판결로 창상봉합술이 수술에 해당하느냐를 두고 일었던 보험금 지급 논란은 정리될 것으로 보인다. 그간 보험사들은 창상봉합술에 대한 보험금 지급을 두고 다르게 해석해 같은 약관임에도 보험료 지급은 다르게 했다.

약관상 수술은 ‘의원의 의사, 치과의사의 자격을 가진 자에 의하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로써 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 기구를 사용해 생체를 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것’이라고 정의하고 있다.

보험금을 지급하지 않은 보험사들은 창상봉합술이 수술에 부합하지 않는다는 입장을 고수했다. 생체를 절단·절제하지 않은 단순 봉합이라는 주장이다. 반면 보험금을 지급한 보험사는 절단·절제는 없었지만 ‘등의 조작’에는 포함된다고 봤다. 이 때문에 창상봉합술에 대한 명확한 결론이 없다며 금융당국의 보험금 지급 여부 판단 근거 마련이 시급하다는 지적이 제기돼왔다.

이번 판결로 향후 보험사의 수술 보험금 지급에도 큰 영향을 미칠 것으로 전망된다. 보험업계 한 관계자는 “약관이 애매한 경우 작성자(보험사) 불이익 원칙에 따라 보험금을 지급해야 하는 것 아니냐고 (소비자가) 따지면 보험금을 주고, 따지지 못하면 주지 않는 사례가 많았다”고 말했다.