병원 많이 가면 보험료 300% 할증하는 '4세대 실손보험' 나온다

의료이용량이 많으면 기준 보험료 대비 최대 300% 할증하는 4세대 실손보험이 7월부터 판매된다. 가입자간 보험료 부담 형평성 제고를 위해 비급여 의료이용에 따른 보험료를 차등화한 것이다. 그간 불명확한 약관으로 잦은 민원을 불렀던 외모개선 목적의 시술은 약관에 구체적으로 명시된다.

30일 금융감독원이 발표한 '실손보험 상품구조 개편 및 금융소비자보호법 반영 등을 위한 표준약관 개정 예고' 자료에 따르면 금감원은 실손보험 상품구조 개편에 따라 표준약관 등을 개정했다.

◇실손보험 상품구조 개선=4세대 실손보험은 보장 합리화를 위해 보험금 누수가 큰 비급여에 대해 특약으로 분리한 게 큰 특징이다. 습관성 유산, 불임, 인공수정 관련 합병증 등 불임 관련 질환 보장은 확대한다.

사회 환경 변화 등으로 습관성 유산 등 불임 관련 질환이 치료가 꼭 필요한 질환으로 인식되는 만큼 급여 부분에 대해 보장을 확대한다. 다만, 역선택 방지 등을 위해 보험가입일로부터 2년 후부터 보장한다.

임신중 보험가입 시 출생 자녀의 선천성 뇌질환 보장도 확대된다. 선천성 뇌질환을 보장하되, 역선택 방지를 위해 태아일 때 가입된 경우에 한정해 불가피한 치료로 인정된 급여 부분을 보장한다.

여드름 등 피부질환 중 치료 필요성이 인정되는 경우도 보상받을 수 있다. 피부질환 중 심한 농양 발생 등으로 치료 필요성이 인정되는 부분(급여로 인정되는 부분)에 대해 보장한다.

가입자 간 보험료 부담의 형평성 제고 등을 위해 비급여 부분(특약)에 대해 과잉의료 방지 장치도 마련된다. 현재는 비급여(특약)의 경우 그간 일부 가입자의 비급여 의료이용량이 전체 가입자의 보험료 부담으로 이어지는 형평성 문제가 심각했다.

앞으론 의료이용량에 따라 보험료를 차등시키고 일부 이용자의 과잉의료로 보험금 누수가 심한 도수치료 등 비급여 항목에 대해서는 보장범위를 제한한다.

의료이용량이 많은 경우에는 기준 보험료 대비 최대 300%도 할증할 수 있다. 기준보험료는 손해율에 따라 산출된 당해연도 보험료(연간 최대 25% 한도 조정 원칙)를 말한다. 충분한 통계확보 등을 위해 할인․할증은 새로운 상품 출시 후, 3년이 경과한 시점부터 적용할 예정이다. 다만 보험료 할증 대상에서 의료취약계층은 제외했다. 보험료 산출 방식 등에 대한 자세한 설명은 약관에 명시된다.

도수치료, 비급여 주사제 등 보험금 누수가 심한 비급여 항목에 대한 보장도 합리화된다. 도수치료는 치료 효과를 확인하면서 합리적으로 의료이용토록 매 10회 실시마다 병적 완화 효과가 있는 경우에 한해 추가(최대 연간 50회) 보장한다.

비급여주사제는 비타민, 영양제 등의 경우 약사법령에 의해 약제별 허가사항 또는 신고된 사항 등에 따라 투여된 경우에만 보장한다.

과잉 의료이용 방지 등을 위해 자기부담 비율은 상향하되, 보험료는 인하한다. 급여는 현행 10%(선택형)·20%(표준형)에서 20%로 높인다. 비급여는 현행 20%(주계약)·30%(특약)에서 30%로 높아진다.

금융당국은 향후 불필요한 의료이용량이 줄어 기존 실손보험 보험료보다 더욱 저렴해질 것으로 전망하고 있다. 3세대실손 대비 약 10%↓, 2세대실손 대비 약 50%↓, 1세대실손 대비 약 70%↓로 예상하고 있다.

금감원 관계자는 "기존 실손보험 가입자가 저렴한 보험료로 전환을 원하는 경우 누구나 쉽게 전환할 수 있도록 전환 표준 절차 마련했다"며 "4세대 실손으로 전환시 6개월내 기존 상품으로 ‘계약전환 철회’를 허용한다"고 말했다.

◇금융소비자보호법 등 표준약관 반영=금융당국은 금융소비자보호법 등 법령 개정 사항도 표준약관에 반영했다. 청약철회권 행사기간 및 처리지연 시 반환이자는 기존 문구를 존치하고, 대상계약, 행사방법, 효력발생 등 관련내용을 보완했다.

약관 교부방법도 계약자가 계약서류 교부방법을 특정할 수 있도록 계약자의 의사를 확인하는 절차를 기재하고, 제공방법도 열거하도록 했다. 기존에는 약관‧청약서(부본) 교부시 계약자가 동의하는 경우 전자적 방법으로 송부 가능했다. 다만, 인터넷을 이용한 모집계약은 계약자의 서면교부 요청이 없는 경우 별도 동의절차 없이 전자적 방법으로 교부했다.

금소법에서 새로 도입된 권리인 위법계약해지권 및 환급금은 위법계약 해지 시 환급될 금액은 금융위 보도자료(가이드라인)를 반영해 책임준비금을 지급함을 명시한다.

금감원은 이 같은 내용을 홈페이지를 통해 사전예고하고, 사전예고 기간 중 접수된 의견을 검토해 개정안을 확정·시행할 예정이다.

오는 7월부터 시행되며, 금융소비자보호법 관련 개정사항은 전 상품의 개정이 필요한 만큼 보험회사의 준비 기간을 거쳐 8월 이후 상품이 출시된다.