“실손 된다더니 낭패” 무릎 줄기세포 주사·전립선결찰술 보험 분쟁 급증

#박OO씨는 심한 무릎 통증으로 인공관절 수술 이외 다른 치료법이 없다는 주치의 판정을 받았다. 겁이 나서 수술을 미루던 중 새로운 치료법이 나왔다는 말에 다른 병원에서 주사 치료를 받고 보험금을 청구했다. 그러나 X선 검사 결과 극심한 골관절염(KL4 등급)으로 확인돼 지급되지 않았다.

최근 보건복지부 고시를 통해 신의료기술로 승인된 무릎 골관절염에 대한 ‘골수흡인물 무릎주사’와 ‘전립선 결찰술’의 보험금 청구 및 분쟁이 빠르게 증가하고 있다.

20일 금융감독원은 실손보험 보상이 된다는 의사 말만 믿고 고가의 신의료기술 치료를 받았다가는 보험금을 못 받는 경우가 있어 소비자의 각별한 주의가 필요하다고 당부했다.

금감원에 따르면 골수흡인물 무릎주사(무릎 줄기세포주사)의 보험금 청구건수는 지난해 7월 38건에서 올해 1월 1800건(누적 4600건)으로 월평균 약 95.7% 증가했다. 같은 기간 중 보험금 지급액은 1억2000만 원에서 63억4000만 원으로 월평균 약 113.7% 증가한 것으로 집계됐다.

보험금 청구 병원도 정형외과 및 재활의학과에서 안과, 한방병원으로 확산 중이며, 3개 한방병원의 청구금액 비중이 18%를 차지했다. 보험금 청구 건당 금액은 최저 100만 원에서 최대 2600만 원으로 병원별 편차가 크게 나타났다.

전립선 결찰술의 청구 건수도 급증했다. 지난 2021년 1600건이었던 청구건수는 지난해 3200건으로 100% 증가했다. 같은 기간 보험금 지급액은 약 150% 늘었다. 건당 청구금액은 20만 원~1200만 원 수준으로 병원별 편차가 크다.

신의료기술 관련 보건복지부 고시에서 신의료기술별로 증상의 경중에 따른 적정 치료 대상 등을 정하고 있다. 그러나 보험 가입자가 치료 대상에 해당하지 않는다는 사실을 알지 못한 채 병원의 권유로 신의료기술 치료를 받는 사례가 빈번하게 일어나고 있다.

신의료기술은 건보법상 법정비급여로서 실손보험 보상대상이나 관련 고시와 다르게 시행될 경우 법정비급여에 미해당돼 실손보험 보상대상이 아니다.

무릎 줄기세포주사의 경우 2017년 4월 이후 가입한 실손보험(3,4세대)은 별도 특약에 가입한 경우에만 보상받을 수 있다. 치료 전에 본인의 실손보험 ‘가입시점 및 담보’를 보험회사에 꼭 확인해야 한다.

전립선 결찰술은 연령 50세 이상으로 △전립선용적 100cc 미만 △국제전립선증상점수(IPSS) 점수가 8점 이상 △외측엽전립선비대증 환자 중 기존의 내시경수술을 원하지 않는 환자 등 요건에 1개라도 해당하지 않는 경우에는 보험금이 지급되지 않을 수 있다.

금감원은 “신의료기술은 실손보험의 보상대상이나 소비자가 보건복지부 고시에서 정한 치료대상에 해당하지 않을 경우, 보상을 못 받을 수 있다”면서 “치료대상에 해당하는지 의사나 보험회사를 통해 확인해야 한다”고 당부했다.