"의료자문 보험사에 면죄부" 금감원, '자문 사유' 공개 추진

"실효성 의문…가이드라인 제시해달라" 요청도

금융감독원이 보험사의 의료자문 현황 공시를 대대적으로 뜯어고친다. 보험사들이 의료자문을 받은 사유도 함께 오픈한다는 게 핵심이다.

19일 금감원 고위 관계자는 “보험사 의료자문이 윤석열 정부 인수위원회가 운영한 국민제안에 1위였던 데 이어 국정감사에서도 문제가 제기돼 개편에 속도를 낼 예정”이라며 “의료자문 현황 공시 개편도 하나의 옵션으로 실효성을 따져보고 있는 단계”라고 말했다.

보험사 의료자문은 보험금 지급 판단이 모호한 경우, 회사 내 지급심사팀에서 의학 전문의 자문을 구해 지급 여부를 판단하는 것을 말한다. 의료자문이 보험사에게 보험금 부지급에 대한 면죄부를 주는 것이란 주장이 제기되면서 논란이 일었다. 올해 국회 정무위원회 국감에서도 연일 뭇매를 맞았다.

이복현 금융감독원장은 정무위 국감에서 “백내장 실손 청구 건수가 크게 증가했는데, 보험사는 보험금을 미지급하기 위해서 의료자문을 많이 활용한다”는 박재호 더불어민주당 의원과 김희곤 국민의힘 의원의 지적과 관련 “개정 가이드라인을 만들려고 내부적으로 정리 중인데 연내 할 수 있도록 최대한 노력하겠다”고 말했다.

현재 생명·손해보험협회 공시실 의료자문 공시는 회사명, 청구 건수, 자문 실시율, 부지급률 정도만 된다. 앞으로는 의료자문 사유도 함께 공시한다는 게 핵심이다.

보험사 내부통제 기준에 따르면 △담당의사 소견 거부 △청구내용 불일치 △의학적 재검토 필요 △의학적 근거 미비 △전문 의학 정보 필요 △보험금 청구권자의 요청의 경우 ‘회사는 보험금 지급 심사와 관련해 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 의료자문을 실시할 수 있다’고 돼 있다. 의료자문 때도 해당 사유를 공시에 포함한다는 얘기다.

업계는 공정성 확보 차원에서 의미가 있지만 단순히 이유만을 추가하는 것에 대해 실효성이 있을지 의문이라는 입장이다. 특히 정확한 가이드라인이 필요하다는 데 의견을 같이한다.

보험업계 한 관계자는 “현재 따로 공시하고 있진 않지만 내부적으로 보험사별 의료자문을 받는 사유를 구분하고 있다”면서 “다만 건별로 사유가 중복되거나 입력하는 담당자의 주관적 판단이 반영되는 등 실효성이 떨어지는 게 현실”이라고 토로했다.

또 다른 관계자는 “의료자문 사유가 정확하게 구분되는 것이 거의 없고 대부분 사유가 중복된다”며 “정확한 의료자문 시행 건(모수)을 기재해야 하는데 회사마다 사유를 어떤 것으로 구분할 지 이슈가 있을 것”이라고 지적했다. 이어 “가이드라인이 없다면 자의적으로 해석될 여지가 있다”고 우려했다.

한편, 박재호 의원실에 따르면 지난해 백내장으로 의료 자문을 실시한 건수는 전년보다 7배 증가했고, 이로 인해 보험금 지급이 안 된 건수는 17배까지 폭증했다. 보험사들이 보험금 지급 건을 놓고 소비자와 소송을 진행한 비용은 올 상반기에만 89억 원에 달하며, 지난 3년 간 손해보험사가 진행한 소송 건수는 5만4491건이다.