금감원, '발달지연 실손보험' 들여다본다…지급 기준 완화될 듯

'민간자격증'을 취득한 치료사의 발달지연 아동 대상 놀이·미술·음악 치료에 실손의료보험금을 지급하지 않는 움직임에 제동이 걸릴 전망이다. 금융감독원이 현대해상에 "과도하다"는 메세지를 전달하며 속도조절을 주문했기 때문이다.

2일 금융당국 등에 따르면 금감원은 이날 오후 현대해상 담당자를 불러 발달지연 실손보험 지급 기준에 대해 논의한다. 금감원 관계자는 "민간자격 치료사의 발달지연 아동 치료 행위에 청구되는 실손보험금을 지급하지 않는 기준은 과도하다고 보고 있다"면서 "지급 기준은 현재 협의 중"이라고 말했다.

앞서 현대해상은 민간자격증을 취득한 미술·음악·놀이 치료사 등의 치료 행위가 실손보험금 청구 대상이 아니라는 내용의 공문을 발달지연 아동 치료기관들에 발송했다. 이어 전일부터 발달지연 관련 미술·심리·음악치료 등 치료에 실손보험금을 지급하지 않겠다고 밝혔다. 사실상 이달부터 보험금 지급 중지를 선언한 셈이다.

현대해상 관계자는 "민간 치료사는 의료기사법상 의료기사(의사의 지도 아래 진료나 의·화학적 검사에 종사)에 포함되지 않아 발달지연 아동을 치료하는 것은 무면허 의료행위"라면서 "보험금 지급 심사를 강화해 작업치료사의 놀이·미술·음악 치료에 대해서만 실손보험금을 지급하겠다"고 말했다.

의료기사법상 의료기사는 임상병리사, 방사선사, 물리치료사, 작업치료사, 치과기공사, 치과위생사다. 놀이, 미술, 음악치료 같은 신경발달중재치료는 작업치료사의 업무다. "실손보험금 지급 심사를 강화한 것은 보험금 자체의 지급을 중단하거나 줄이려는 목적이 아닌 무면허 의료행위에 대한 문제제기"라는 게 현대해상 측 입장이다.

현대해상이 강경하게 나서고 있는 이유는 일부 병·의원에서 발달지연 아동을 위한 '아동 재활센터'를 실손보험금 편취 수단으로 악용하고 있다고 보기 때문이다. 2017년 50억 원 수준이던 현대해상의 발달지연 관련 지급 보험금은 2021년 480억 원으로 4년 새 9배 이상 늘었다. 전체 보험사로 추산해보면 작년에만 약 1100억 원이 발달지연 치료 보험금으로 지급됐을 것으로 추정된다.

금감원의 지적으로 발달지연 실손보험 지급 기준은 다소 완화될 것으로 전망된다. 다만 보험업계에서는 일부 병·의원들이 발달센터를 통해 과잉진료를 유도하는 행태는 명확한 문제점이며, 선의의 피해자가 나올 가능성이 높다고 반발하고 있다.

이에 따른 현장의 혼선도 예상된다. 이미 이달 1일부터 변경된 지급기준을 적용하고 있기 때문이다. 업계 관계자는 "이미 고객들에게 알림톡을 발송했고, 설계사를 대상으로 교육도 끝낸 상황이라 현장의 혼란이 예상된다"고 우려했다.