[논현로] 백내장 실손보험 민원의 증가와 해결방안 촉구

국민건강보험의 보완형으로 도입하여 국민의 사회 안전망 구실을 하는 실손의료보험(이하 실손보험)은 가입자가 부담한 의료비(급여 본인부담금+비급여)의 일정 금액을 보상하는 보험상품으로 2022년말 현재 3997만명의 가입자를 둔 민간 보험상품이다.

2022년말 기준으로 자동차보험은 2480만대의 보험가입자가 있고, 국민건강보험은 5141만명의 보험가입자가 있는 것과 비교하면 실손보험은 제2의 국민건강보험으로 부르기에 손색이 없다.

그런데 2023년 4월 11일 한국소비자원이 발표한 보도자료에 따르면, 최근 3년간(2020~2022년) 한국소비자원에 접수된 실손보험금 미지급 관련 피해구제 총 452건 중 약 33%인 151건이 백내장 수술 관련 내용이었으며, 백내장 수술 관련 보험금 미지급 건의 92.7%(140건)가 금융감독원과 보험사가 보험금 지급심사 기준을 강화한 지난해(2022년)에 접수된 것으로 나타났다고 한다.

또한 4월 20일 금융감독원이 발표한 2022년 금융민원 및 상담동향 보도자료에 따르면, 2021년 50467건을 기록한 보험업계의 민원은 2022년 51890건으로 1423건(2.8%) 증가하였으며, 전체 금융업계의 민원 중 보험민원이 59.6%(생보 19.2%, 손보 40.4%)를 차지한 것으로 나타났다. 특히 백내장 수술 관련 실손보험금의 민원접수 건수가 6013건(19.7%)이나 증가하여 보험업계 전체민원 증가의 주요인으로 보인다.

금융감독원의 4월 19일 ‘2022년 실손의료보험 사업실적 보도자료’에 따르면 실손보험은 판매시기, 보장구조 등에 따라 1세대부터 4세대 실손보험 등으로 구분하고 보험료는 2022년 13.2조원이나 실손보험의 손익은 1.53조원 적자이고 손해율은 101.3%라고 한다.

2022년에도 실손보험의 적자가 지속 중이나 발생손해액에 비해 보험료 수익이 더 많이 증가하여 보험손익 및 손해율은 전년인 2021년에 비하여 개선되었다고 하며, 2021년 실손보험의 보험금이 가장 많은 비급여항목은 도수치료(14.7%)이며 다음으로 조절성 인공수정체(11.7%), 체외충격파치료(5.7%)의 순서라고 한다.

금융감독원은 경찰청·대한안과의사회와 함께 백내장 과잉진료 및 보험금 누수방지를 위한 특별대책을 발표(‘22.4월)하고, 보험사기 예방 모범규준 개정(’22.5월)을 통해 공정한 보험금 심사기준을 제시하며, 백내장 수술 시 입원 치료가 불필요한 경우 통원의료비 보장한도로 보험금을 지급하라는 대법원판결(‘22.6월, 심리불속행 기각)에 따라 백내장 수술비 지급을 제한하겠다고 하였다.

백내장 수술은 인간의 노령화로 발생하는 필연적인 질병으로 혼탁해진 눈의 수정체를 제거한 후 인공수정체(단초점렌즈나 다초점렌즈 등)로 교체하는 수술인데 최근 백내장 수술 실손보험금이 가파르게 증가하자 금융감독원과 보험사는 대법원판결에 따라 보험금 심사기준을 강화하다 보니 백내장 관련 민원이 2022년부터 폭증하고 있다.

백내장 수술 관련 실손보험금 청구는 약관 규정의 변경에 따라 청구항목과 항목별 청구 금액이 임의로 변하는데, 백내장 수술에서 사용되는 인공수정체 중 단초점렌즈는 국민건강보험 급여항목으로 환자 본인부담금이 소액이었으나, 다초점렌즈의 경우 환자가 전액 부담하는 비급여 항목으로 책정되어있다 보니 단초점렌즈에 비해 비싸고 의료기관별로 가격 차이가 크게 발생하였다

따라서 비급여인 다초점렌즈 비용을 실손보험에서 보상하였으나 백내장 실손보험금 청구가 급증하자 2016년 1월 이후 보험업계는 실손의료보험 표준약관을 개정하여 다초점렌즈 비용을 보상하지 않기로 하였으나 이후 안과의 다초점렌즈 가격이 낮아지는 대신 비급여 검사비가 오르는 현상이 나타났다고 한다.

결국 백내장 수술 증가에 따른 환자의 의료비 부담 경감의 필요성이 제기되어 2020년 9월 정부가 백내장 수술의 비급여 검사비(안 초음파, 눈의 계측검사 등)를 급여화한 후 이제는 다시 2016년 1월 이전 계약에서 다초점렌즈 실손보험금 평균 청구 금액이 급격하게 증가하는 현상이 나타났다고 한다.

보험은 계약이고 보험계약자와 보험사업자간 계약에 관한 사항은 보험약관에 따른다. 보험약관은 보험계약의 모든 권리와 의무를 기술한 계약자와 사업자 간 약속이다.

보험계약자인 보험소비자는 노화현상에 따라 병원을 방문하여 안과의사로부터 백내장 사실을 인지하고 수술을 통해 시력이 회복될 수 있음을 알았을 것이고 의료 전문가인 의사의 권유에 따라 백내장 수술을 받았다.

보험계약자가 백내장 질환의 치료목적인 단초점렌즈에 시력교정이 가능한 다초점렌즈 수술로 백내장 이전의 온전한 상태로 시력을 회복했다 하여 실손보험 약관에서 보장하지 않는 미용·성형·시력교정의 목적으로만 단정할 수 없다 할 것이다.

판례 역시 백내장 수술 자체가 인공수정체를 삽입하여 이루어지는 이상 시력교정 효과는 필연적으로 발생하고 다만 어떠한 인공수정체(단초점, 다초점)를 사용하는지에 따라 시력교정 효과가 달라지므로 다초점 인공수정체를 사용한 백내장 수술만 시력 교정술에 해당한다고 보기 어렵다고 판시하고 있다.

현재 병원을 제외한 전국 모든 의원급 안과의 경우 입원실을 갖추고 백내장 수술을 하는 곳은 없으리라 추측된다. 따라서 대법원판결에 따라 백내장 수술 관련 입원 규정을 적용한다면 백내장 보험금 관련 민원은 더욱더 폭발적으로 확산할 것이고 이로 인한 사회적 갈등은 엄청난 상처를 가져올 것이다.

금융감독원과 보험사는 이미 관련 대법원판결을 일반화하여 실손보험금 지급 거부의 사유로 삼고 이에 대한안과의사협회는 우려를 표명하였으며 백내장 수술보험금 피해자들은 대통령실 농성과 공동소송 등 사회적 갈등이 급증하자 공정거래위원회가 보험금 지급 거부 담합 의혹과 관련해 보험사들에 대한 조사에 착수했다고 한다.

소모적 논쟁을 줄이기 위해 실손보험의 태생적인 결함을 인정하고 국회는 입법적인 보완대책을 만들고 정부(금융위원회, 보건복지부)는 논쟁을 감소시킬 대책을 찾으면서 정부와 국회, 보험업계는 백내장 수술 실손보험과 관련한 문제점을 해결할 범국가적인 개선방안을 마련할 시점이다.