[Q&A] 4세대 실손보험, 내년 7월 출시 어떻게 바뀌나?

내년 7월부터 제4세대 실손의료보험이 새롭게 출시된다.

새로운 실손보험은 보험료를 많이 청구하는 사람은 보험료를 그만큼 많이 내도록 형평성을 조정한 것이 가장 큰 특징이다. 이를 위해 자기부담금을 이전보다 10% 올렸다.

또 보험료 인상의 주범으로 꼽히던 비급여항목은 전부 ‘특약’으로 분리돼 관리되고, 보험을 적게 청구한 사람들에겐 보험료를 깎아주는 ‘보험료 차등제’도 도입된다.

다음은 금융위원회의 일문일답이다.

Q. 가입자의 의료이용량에 따른 보험료 차등제 적용 방식은?

A. 보험료 갱신 전 12개월 동안의 ‘비급여’ 지급보험금을 기준으로 차년도 비급여 보험료가 결정된다. 또한 보험금 지급(사고) 이력이 1년마다 초기화된다. 보험가입자가 2018년 지급보험금을 많이 받은 경우, 2019년 보험료가 할증되지만, 2019년은 무사고로 지급보험금이 없으면 2020년 보험료가 할인된다.

Q. 보험료 차등제가 도입되면 소비자에게 무엇이 좋아지는지?

A. 현행 실손의료보험의 문제점 중 하나는 가입자간 형평성 문제가 심각한 수준이라는 점이다. 보험료 차등제가 적용되면, 일부 ‘비급여’ 과잉의료 이용자 등에게 정상적인 의료이용을 유도할 수 있으며, 전체 가입자가 부담하는 보험료 인상률도 완화될 수 있을 것으로 기대된다.

또 실손 가입자의 대부분이 무사고자(할인등급)임을 감안하면, 대다수 가입자는 보험료 할인 혜택을 볼 수 있을 것으로 기대된다.

Q. 기존 실손의료보험 가입자도 보험료 차등제가 적용되는지?

A. 보험료 차등제는 기존 가입한 상품에는 적용되지 않고, 이번에 개편되는 상품을 신규 가입한 소비자에게만 적용된다. 다만 기존 상품 가입자는 새로운 상품으로 계약 전환을 할 수 있다.

Q. 질병을 보장하는 실손의료보험에서 가입자의 의료이용량이 많다고 해서 보험료를 할증하는 것은 불합리한 것이 아닌지?

A. 금번 실손의료보험의 보험료 차등제는 필수적 치료 목적의 ‘급여’가 아닌 선택적 의료 성격이 있는 ‘비급여’에 대해서만 적용된다. 질병 치료에 필수적인 급여 대해서는 보험료 차등제가 적용되지 않도록 하여, 가입자의 의료 접근성을 제한하지 않도록 했다. 암 등 중증질환자와 같이 국민건강보험법 상 산정특례 대상자인 경우에는 보험료 차등제 적용에서 제외했다.

Q. 비급여 의료이용량이 많을 수 있는 고령자의 경우, 보험료 차등제 적용으로 보험료 부담이 커질 수 있는 것 아닌지?

A. 의료이용량이 많을 수 있는 고령자를 위해 노인장기요양보험법 상 장기요양급여대상자인 경우에는 보험료 차등제 적용에서 제외했다.

Q. 보험료 차등제(할인･할증) 적용을 3년간 유예기간을 두고 시행하는 이유는 무엇인지?

A. 보험료 차등제는 가입자 수(할인․할증대상)가 충분히 확보되어야 통계적으로 안정된 할인, 할증율을 제공할 수 있다.

Q. 보험료 차등제가 실시될 경우, 현재 운영되는 2년 연속 무사고자 10% 보험료 할인제도는 유지되는지?

A. 보험료 차등제는 위험보험료를 기반으로 할인･할증되는 반면에 ‘2년 연속 무사고자 10% 할인’제도는 부가보험료를 기반으로 운영되므로 각 제도는 독립적으로 운영될 예정이다.

Q. 단체실손의료보험에도 보험료 차등제가 도입되는지?

A. 보험료 차등제는 단체실손의료보험에는 적용되지 않는다.

Q. 유병력자 실손의료보험이나 노후실손의료보험에도 보험료 차등제가 도입되는지?

A. 보험료 차등제는 유병력자 실손의료보험이나 노후실손의료보험에는 적용되지 않는다.

Q. 비급여 보장 특약에만 가입하는 것이 가능한지?

A. 금번 개편되는 실손의료보험은 급여 보장을 기본 계약으로 하고, 비급여 보장을 특약으로 운영할 예정이다. 따라서 특약(비급여 보장)에만 가입하는 것은 불가능하다.

Q. 새로운 상품의 보험료가 저렴하긴 한데, 보장범위 및 보장한도 등이 축소된 것이 아닌지?

A. 새로운 상품의 보장구조가 종전과 달리 급여(주계약)와 비급여(특약)으로 분리･운영되지만, 이를 모두 가입하는 경우, 보장범위 및 보장한도 측면에서 종전과 동일하게 대다수의 질병･상해 치료비를 보장받을 수 있다.

Q. 보장내용 변경주기(재가입 주기)가 15년에서 5년으로 축소되었는데, 재가입 주기(5년)마다 보장내용이 크게 축소되면 소비자에게 불리한 것은 아닌지?

A. 금번 상품구조 개편에서 보장내용 변경(재가입)주기가 축소된 이유는 국민건강보험과 연계성을 고려하여 실손의료보험이 의료환경 및 제도 변화에 부합하여 시의성 있게 보장내용 등을 변경하기 위함이다. 재가입주기 단축으로 특정 질환을 신속하게 보장대상에 포함될 수 있어 기존 가입자도 혜택을 받을 수 있다.

실손의료보험은 2009년 표준화 이후, 보장내용 등이 금융당국의 감독규정 및 표준약관에 따라 변경되고 있기 때문에 보장내용이 크게 축소되지는 않을 것으로 전망된다. 또한 보험회사는 재가입주기 도래 時, 소비자의 과거 사고 이력 등을 이유로 재가입을 거절하지 못한다.

Q. 기존 실손의 경우, 3대 특약 선택이 가능하였는데, 이를 비급여 상품에 통합․운영하는 것은 지나친 소비자 선택권 제한이 아닌지?

A. 기존 실손 가입자 대부분(99.6%)이 3대 특약을 함께 가입하고 있는 상황임을 감안할 때, 금번에 개편되는 실손 상품이 소비자 선택권을 제한한다고 보기는 어렵다.

또 소비자 보호 측면에서도 기존 3대 특약을 새로운 상품처럼 비급여로 통합･운영하는 것이 보다 더 바람직할 것으로 판단된다.

Q. 기존 가입자의 경우, 새로운 상품으로 전환하는 것이 유리한 것인지?

A. 새롭게 출시되는 실손의료보험 상품은 기존 상품에 비해 보험료가 저렴하여 가격 측면에서 장점이 있다. 다만, 기존 상품 대비 보장내용, 자기부담금 등에 차이가 있으므로 본인의 건강상태, 의료이용 성향 등을 고려하여 전환여부를 판단할 필요가 있다.