내년부터 우울증·기억상실 등 정신질환 실손보험 보장 확대

내년부터 새로 가입하는 실손의료보험의 정신과 질환 보장 범위가 확대된다. 또한 내년부터는 의사의 소견 없이 환자가 자의적으로 입원할 경우 실손의료보험의 보장을 받지 못한다.

금융감독원은 29일 이같은 내용을 담은 새 실손의료보험 표준약관을 확정해 내년 1월 1일 이후 새로 체결하는 보험계약부터 적용키로 했다고 밝혔다.

먼저 개정약관은 증상이 비교적 명확해 치료 목적을 확인할 수 있는 일부 정신 질환을 보장범위에 포함하도록 했다. 현재는 정신질환 가운데 치매만 보장하고 있다.

새로 보장되는 주요 정신과 질병은 기억상실, 편집증, 우울증, 공황장애, 외상후 스트레스장애(PTSD), 주의력결핍과잉행동장애(ADHD), 틱장애 등이다.

내년부터 실손보험에 가입하는 계약자는 의사의 소견과는 무관하게 자의적으로 입원하는 경우에는 입원비를 보장하지 않는다. 입원이 필요하지 않음에도 임의로 입원해 보험금을 타내는 '나이롱 환자'를 막기 위한 조치다.

또한 입원 후 퇴원시 약제비는 통원의료비가 아닌 입원의료비로 인정돼 보상한도가 높아진다.

입원환자가 퇴원하면서 처방받은 약제비가 입원의료비에 해당하는지, 통원의료비에 해당하는지 규정이 불명확해 그동안 소비자 분쟁을 유발해 왔다.

통원의료비는 1회당 최고 30만원(180일 한도)까지 보상받을 수 있지만, 입원의료비는 최고 5천만원까지 일시에 보상받을 수 있어 고가 처방약에 대한 실질적인 보장이 이뤄질 전망이다.

보험가입자 권익은 강화된다. 만약 보험회사의 중복계약 확인이 미흡하거나 실손보험의 비례보상원칙을 설명하지 않아 보험가입자가 실손보험을 중복가입했다면 계약일로부터 5년 이내에는 기납입 보험료(이자포함)를 돌려받을 수 있다.

아울러 해외에 장기체류할때 국내 실손보험으로 보장받을 수 없음에도 보험료를 계속 납부하는 것은 불합리하다고 판단, 보험가입자가 3개월 이상인 해외실손보험에 가입하면 국내 실손보험 납입을 중지하거나 해당기간의 납입보험료를 돌려받을 수 있다.

조운근 금감원 보험상품감독국장은 "개정 약관에는 보험금 누수 방지를 위해 기존 약관보다 보험금 지급 기준이 강화되는 내용이 일부 포함돼 있으므로 전환을 고려할 경우 계약자가 유·불리를 판단해야 한다"고 말했다.