건강보험 본인부담상한제 7단계 세분화… 저소득·고령층 의료비 부담 덜어

지난해 47만9000명이 8706억원 돌려받아… 소득 1~3분위 환급액 2995억 61%↑

#. 서울에 사는 김씨(44세ㆍ남성)는 지난해 병원에서 글리코겐축적병을 진단받고 치료를 위해 진료를 받았다. 그가 치료를 받으면서 사용한 진료비는 비급여를 제외하고 총 5158만원이 나왔다.

그러나 김씨는 건강보험료 납부액이 전체 가입자 소득 6분위(4등급), 의료비 본인부담상한액 250만원 대상자로 지난해 의료비 5158만원 중 250만원만 부담하고, 나머지 4908만원은 공단이 부담해 가계의 경제적 어려움을 덜 수 있게 됐다.

특히 김씨는 본인부담상한액이 종전 3단계에서 7단계로 세분화되면서 상한액 300만원 대상자에서 250만원 대상자로 변경돼 50만원의 추가 혜택을 받았다.

김씨는 “글리코겐축적병이 희귀병인데다가 병원비도 만만치 않아 앞이 캄캄했다”며 “따로 들어놓은 보험은커녕 자녀 교육이며 생계를 책임져야 해서 병원비를 부담할 수 있을까 고민했는데, 다행히 건강보험 공단에서 병원비 대부분을 부담해 줘 치료할 수 있었다”고 말했다.

이처럼 국민건강보험공단은 고액·중증질환자의 과다한 의료비 지출로 말미암은 가계 부담을 덜어주고자 본인부담상한제를 운영하고 있다.

이 제도는 고액ㆍ중증질환자의 과다한 의료비 지출을 막고자 일정 기준의 진료비를 초과하면 그 차액을 돌려주는 제도로 지난 2004년 7월 1일부터 시행 중이다. 다만 본인부담금은 본인이 병원에 납부한 진료비 중 건강보험이 적용되는 금액을 의미하는 것으로 비급여 항목은 제외한다.

1년을 기준으로 환자가 부담한 의료비(비급여 제외)가 보험료 부담수준에 따라 120만원에서 500만원을 초과하는 경우 환자는 소득별 상한 금액까지만 부담하고, 나머지는 병ㆍ의원이 국민건강보험공단에 그 초과 금액을 청구하는 식이다. 이는 2014년부터 개정된 ‘국민건강보험법 시행령’이 시행됨에 따라 기존 보험료 수준별로 하위 50%는 연간 200만 원, 중위 30%는 300만원, 상위 20%는 400만원의 상한액 등 3단계로 구분하여 적용하던 것을 7단계로 세분화한 것이다. 더 나아가 올해부터는 전국소비자물가지수 변동률(최대 5%)이 적용돼 본인부담상한액이 매년 변동된다.

실제로 7단계로 세분화를 시작한 첫해인 지난해 진료비에 대한 본인부담상한제 적용 결과 환급 결정 대상자 총 47만9000명이 총 8706억원을 돌려받는다. 이는 전년과 비교해 16만2000명, 환급액 1932억원이 증가한 수치다.

특히 본인부담상한제 개선 전과 비교 시 소득 수준이 낮을수록(1분위가 가장 낮음) 환급 대상자가 늘고 환급액도 전년보다 증가, 저소득층과 어르신들의 의료비 혜택이 크게 늘었다.

최저상한액이 200만원에서 120만원으로 낮아짐에 따라 소득 1~3분위(상한액 12만150원) 해당 대상자는 2013년 9만9000명에서 2014년 2만14000명(11만5000명, 117% 증가), 같은 기간 환급액은 1861억원에서 2995억원으로 61% 늘었다.

중위 계층(소득 6~8분위ㆍ상한액 250만원)의 경우도 2014년에 전년과 비교해 대상자가 62% 증가하고 환급액도 46% 늘어났다.

반면 최고상한액이 400만원에서 500만원으로 높아지면서 소득 10분위 대상자는 4000명, 환급액은 173억원 줄어들었다.

건보공단 관계자는 “지난 3년간 상한액 지급 현황을 보면 소득 10분위 대상자가 전체 대상자 중 약 11%, 환급액도 약 14%를 차지해 고소득층에게 유리하게 설계된 것이 아니냐는 비판을 받아왔다”며 “제도가 세분화되면서 개선 효과 발생했다”고 설명했다.

아울러 연령별로는 65세 이상 노인이 많은 혜택을 보면서 생계가 어려운 어르신들의 의료비 부담도 더는 것으로 나타났다.

본인부담상한제 혜택을 연령별로 분석한 결과 65세 이상이 전체의 68%로 가장 높은 비중을 차지했다. 40세 이상 65세 미만은 26.6%, 40세 미만은 5.5%였다.

본인부담상한제 지급방법은 ‘사전급여’와 ‘사후환급’으로 구분되는데, 먼저 사전급여는 1년간 동일한 병원(요양기관)에서 진찰받은 본인부담금 총액이 상한액을 초과하면 병원 측에서 초과한 진료비를 공단에 청구하게 된다.

아울러 사후환급은 1년간 본인부담금 총액이 개인별 상한액을 넘고 사전급여를 받지 않았으면 그 초과액을 공단이 부담, 개인별 상한액 결정 전·후로 구분해 지원한다.

‘개인별 상한액기준보험료 결정 이전’은 연간 누적된 본인부담금이 최고 상환액을 초과하면 매월 계산, 수진자에게 초과액을 환급해주며 ‘개인별 상한액기준보험료 결정 이후’는 연간 본인부담금 상한액 초과금을 소득기준별로 정산해 환자에게 환급해주는 방식이다.

이때 상한액기준보험료(개인별 연평균보험료)는 지역가입자는 세대보험료를, 직장가입자와 피부양자는 가입자보험료 기준에 따른다.

건보공단 관계자는 “앞으로 보완 과제를 발굴ㆍ개선하는 등 국민이 정책효과를 체감할 수 있도록 더 많은 노력을 하겠다”고 말했다.