실손보험료 본전 생각에 미용시술… ‘의료보험 사기꾼’될 수도

일부 병원 피부관리 등 권유하고 보장대상 질병 허위 진료확인서

올해 상반기 기준 개인 실손보험 가입 계약 수는 3396만 건으로 사실상 경제활동을 하는 전 국민이 1건씩 가입하고 있다. 하지만 누구나 실손보험을 가지고 있는 만큼, 실손보험을 이용한 부정 보험금 수령의 유혹에 빠질 수 있다. 이는 엄연한 보험사기에 해당하지만 액수가 상대적으로 작고, 오히려 병원 측에서 먼저 권하는 일도 있어 범죄의 경중을 낮게 평가하는 경우가 많다.

실제로 금융감독원은 실손보험 관련 보험사기 예방 자료에서 “질병이나 사고로 병원을 방문하면, 실손의료보험 등 의료 관련 보험 상품에 가입한 소비자(환자)의 본전심리와 병원을 돈벌이 수단으로 여기는 사무장 병원 등이 어우러져 다양한 형태의 보험사기 유혹에 빠지기 쉽다”고 경고했다.

특히, 금감원은 일부 병원의 보험사기 관련 사례를 들어 비슷한 유형의 사건에 동조하지 말 것을 당부했다. 대표적인 사례로는 한 병원은 실손의료보험 보장 대상이 아닌 피부관리와 미용시술 등을 권유하고 시술한 뒤 이를 보장대상 질병을 치료한 것으로 허위 진료확인서를 발급했다 적발됐다.

하지만 미용시술은 실손의료보험 약관상 보장 대상이 아니다. 또 일부 보험설계사들 역시 가담해 공짜 입원과 치료를 미끼로 보험 계약 체결을 권유하고, 사전에 입을 맞춘 병원을 통해 보험금을 편취한 사실도 드러났다.

또 다른 사례로는 진료 사실과 다른 진료확인서를 발급해 보험금을 더 많이 타내는 유형이 적발됐다. 입원 일당을 보장하는 보험에 여러 개 가입한 뒤 실제로는 생업에 종사하면서 진료기록부상으로만 입원한 것처럼 해 보험금을 받는 사례도 있었다. 하지만, 이는 문서 위·변조와 사기에 해당하는 범죄 행위로 처벌받을 수 있다.

금감원은 “의료 보험사기의 특성상 의사, 보험설계사 등 다수가 공모하고 문제 병원은 계속 보험사기에 연루돼 결국 적발될 수밖에 없는 구조”라고 지적했다.

이외에도 재정이 부실한 병원이나 사무장병원은 이른바 ‘나이롱환자’를 모집해 서류상으로만 입원하는 환자를 모집하고, 허위 진료확인서를 발급하는 등의 사례도 적발됐다. 이 같은 행위를 지속하는 병원은 환자가 정상 진료를 받더라도 나중에 병원이 사기 혐의로 조사를 받으면 함께 조사받을 수 있으므로 유의해야 한다. 가능하면 해당 병원을 이용하지 않는 것이 좋다.

실손보험을 이용한 보험사기는 공공보험은 물론, 사보험의 재정과 손해율 악화에도 영향을 준다. 올해 상반기 민간 개인 실손보험 손해율은 122.9%로 집계됐다. 특히, 손해액 증가율이 계속 증가 추세를 보여 내년도 실손보험료 인상이 불가피할 전망이다.