금감원, '불명확한 새로운 의료기술' 실손보험 보상 기준 정비한다

금융감독원이 신(新) 의료기술 관련 분쟁을 방지하고 소비자 대상 소송을 남발하지 못하도록 소비자 보호 방안을 마련해 추진한다.

25일 금감원에 따르면 현행 실손보험에서는 신 의료기술 평가를 통해 안전성·유효성이 입증되지 않은 의료기술은 건강보험법상 비급여에서 제외된다. 원칙적으로 실손보험 보상대상이 아니나, 구체적 보상여부는 약관·판례 등에 따라 달라질 수 있다.

세부기준으로는 실손보험 약관은 보상대상을 건강보험법상 요양급여 중 본인부담금과 비급여로 정하고 있어 임의비급여에 해당하는 의료행위는 실손보험의 보상대상이 아니다.

다만 해당 의료기술이 안전성·유효성이 입증된 기존기술과 본질적으로 유사·동일한 경우에는 법정비급여로 보상 가능하며, 예외적으로 의료기관이 대법원이 인정하는 일정요건을 입증하는 경우에는 임의비급여 의료행위도 보상 가능할 수 있다.

이에 금감원은 보험사가 의료기술의 외관이 승인범위 외 새로운 의료기술로 판단된다는 이유로 일률적으로 보험금 지급을 거절하지 않도록 보험금 지급심사시 약관, 판례, 건강보험심사평가원의 비급여 진료비 확인결과 등을 면밀히 확인토록 실손보험금 심사기준을 정비할 예정이다.

소송절차도 개선한다. 보험사가 환자를 대상으로 한 민사소송 남발해 법적대응 여력이 부족한 소비자에게 피해가 발생하지 않도록 소송제기 전 소비자에게 심평원의 ‘비급여진료비 확인제도’를 활용토록 안내해 그 결과를 반드시 확인해야 한다.

소비자가 비급여진료비 확인 신청을 하면 법정비급여인 경우 보험사로부터 실손보험금을 지급, 임의비급여인 경우 의료기관으로부터 진료비 반환이 가능하다.

환자가 심평원의 비급여진료비 확인을 거부하는 등 예외적인 경우에만 소송을 진행할 수 있다. 내부 소송관리위원회 등을 통해 소송의 적정성을 주기적으로 모니터링하토록 지도하는 등 소송절차도 개선한다.

금감원 관계자는 "치료를 받기 전 해당 신 의료기술의 안전성 및 유효성, 실손보험 보상기준 등을 꼼꼼하게 확인해야 한다"며 "필요시 실손보험금 수령 또는 원활한 진료비 반환이 가능할 수 있도록 심평원의 비급여 진료비 확인제도를 이용해 주기를 당부한다"고 말했다.