[실손보험 대수술] 비급여 진료로 보험금 많이 타면 ‘불이익’ 준다

국민건강보험 적용 여부 따라
주계약‧특약 진료 구분해 납입
과잉진료‧의료쇼핑 차단 위해
비급여 항목 ‘보험료 차등’ 적용

4세대 실손보험 상품이 오는 7월 1일 출시된다. 건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료를 많이 받는 사람의 보험료가 비싸지고 그렇지 않은 사람은 보험료 할인이 적용되는 게 핵심이다. 그동안 실손보험은 지난해 말 기준 약 3800만 명이 가입할 정도로 건강보험이 보장하지 않는 사적 사회 안전망 역할을 수행했다. 그러나 과다 의료서비스 제공과 이용을 유발할 수 있는 구조적 한계점이 존재했다. 이 상품은 그동안 자기부담률 인상, 일부 비급여 과잉진료 항목의 특약 분리 등 지속적인 제도개선에도 극히 일부의 과다한 의료서비스 이용으로 대다수 국민의 보험료 부담이 가중되고 보험사의 손해율이 급격히 상승하는 등 많은 문제점이 지적됐다.

금융위원회는 18일 이 같은 문제를 개선하고자 보험료 차등제 도입을 골자로 한 4세대 실손보험 개편 방향을 발표했다. 병원에 간 만큼 보험료를 더 내고 덜 내는 보험료 차등제 도입을 위해 금융당국은 우선 실손보험 상품의 구조를 개편한다. 현재 실손보험은 국민건강보험이 적용되는 급여 진료와 그렇지 않은 비급여 진료의 보험금을 모두 주계약에서 보장한다. 새로운 실손보험에선 국민건강보험의 적용 여부에 따라 주계약(급여 진료)과 특약(비급여 진료)으로 구분한다.

현행 실손은 일부 가입자의 과다 의료이용이 대다수 가입자의 보험료 부담으로 전가되는 문제를 갖고 있었다. 새로운 실손보험에선 국민건강보험의 적용 여부에 따라 주계약(급여 진료)과 특약(비급여 진료)으로 구분한다. 현재 실손보험은 국민건강보험이 적용되는 급여 진료와 그렇지 않은 비급여 진료의 보험금을 모두 주계약에서 보장한다.

새 상품의 주계약(급여)과 특약(비급여)를 모두 가입하면 대다수의 질병·상해 치료비를 보장받을 수 있다. 질병·상해로 인한 입원과 통원의 연간 보장 한도도 1억 원 수준(급여 5000만 원, 비급여 5000만 원)으로 책정됐다. 다만, 자기부담금과 통원 공제금액이 기존보다 높아진다. 급여는 20%, 비급여는 30%로 현행 급여(10~20%), 비급여(20%)보다 상승한다. 통원 공제금액도 기존보다 소폭 상승해 급여 1만 원(상급·종합병원 2만 원), 비급여 3만 원으로 조정된다.

자기부담금과 통원 공제금액의 인상으로 보험료는 기존 상품보다 낮아진다. 금융위는 2017년 출시된 신 실손 대비 약 10%, 2009년 이후 표준화 실손 대비 약 50%, 표준화 전 실손 대비 약 70% 정도 인하될 것으로 예상했다.

비급여항목에 대해선 ‘보험료 차등제’도 도입된다. 도수치료 등 일부 가입자의 의료이용량이 전체 가입자의 보험료 부담으로 이어지는 형평성 문제를 해결하는 차원에서다.

5단계로 분류해 가입자 비중의 대다수(72.9%)인 1단계 대상자(지급보험료 0원)에겐 5% 내외의 보험료 할인이 적용된다. 반대로 3단계(비급여 지급보험금 150만 원 이하)부터는 100%의 할증이 붙는다. 4단계와 5단계는 각각 200%, 300%의 할증이 적용된다. 다만 금융당국은 충분한 통계확보 등을 위해 할인·할증은 새로운 상품 출시 후 3년이 경과한 시점부터 적용할 예정이다.

보험금 지급 이력은 1년마다 초기화된다. 올해 지급된 보험금이 많으면 내년에 보험료가 오르지만, 내년에 지급보험금이 없다면 그다음 해에는 보험료를 할인받을 수 있다는 의미다. 다만 암·심장질환과 장기요양 1~2등급 판정자 등 지속적이고 충분한 치료가 필요한 가입자에겐 보험료 할증을 적용하지 않는다.

아울러 실손보험의 재가입주기도 15년에서 5년으로 단축된다. 기존 재가입주기가 상당히 긴 탓에 정신질환 보장 등 특정 질환을 신속하게 보장하지 못한다는 지적이 있었다. 보장내용의 변경을 위해서도 15년이나 소요되는 문제가 있었다.

기존 실손보험 가입자는 원하는 경우 4세대 실손으로 가입 변경을 할 수 있다. 변경을 원치 않으면 기존 실손보험을 유지할 수 있다.