금감원, 300억 규모 실손보험 사기 적발…시력교정술, 백내장 수술로 위장

금융당국이 렌즈삽입 등 시력교정술을 시행한 뒤 백내장 수술을 한 것으로 위장하는 등 실손의료보험을 이용한 사기를 적발했다.

금융감독원은 국민건강보험공단과 함께 백내장 수술(안과), 체외충격파쇄석술(비뇨기과) 보험사기를 기획 조사한 결과 총 306억 원 규모의 보험사기를 적발했다고 26일 밝혔다.

금감원은 그간의 실손의료보험 허위청구 등의 신고, 제보 사례를 토대로 조사 대상을 백내장 수술, 체외충격파쇄석술 등으로 선정해 국민건강보험공단과 공동조사 모델을 구축, 요양급여와 보험금 지급청구건에 대해 공동조사를 진행했다.

보험사기는 설계사 등 브로커와 연계해 조직적인 보험사기가 이뤄지고 주로 의원급 의료기관이 허위진단, 부풀리기 등의 수법으로 실손보험 가입자의 허위 보험청구에 조력하는 형태를 보이는 것으로 조사됐다.

백내장수술 허위청구, 부풀리기 등의 경우 렌즈삽입 등 시력교정술을 시행하면서 백내장 수술로 진단서를 발행하거나 수술급여를 편취하기 위해 1회에 실시한 수술을 2회로 부풀려 청구했다. 해당 적발규모는 1만5884건으로 조사대상 지급건수(28만9334건)의 5.5%에 달했다. 지급보험금은 총 119억6000만 원 수준이다.

또 체외충격파쇄석술 허위청구의 경우 해당 시술을 시행하지 않고도 보험사의 보험금, 국민건강보험공단의 요양급여 등을 허위로 청구했다. 이같은 수법으로 조사대상 지급건수(26만3865건)의 4.6%인 1만2179건의 허위청구가 있었으며 지급보험금은 총 186억8000만 원에 달했다.

금감원은 적발된 의료기관을 수사기관에 통보할 예정이며 수사에 적극 협조할 계획이다. 비급여 의료 항목별 허위청구 등에 대한 상시감시 활동을 강화하고 건강보험공단 등 공영보험과 공조조사도 확대할 방침이다.

금감원 관계자는 “일부 의료기관이 실손의료보험을 미끼로 내원환자를 현혹하는 사례가 있어 주의를 부탁한다”며 “보험사기 의심 사례에 대해 적극 제보해달라”고 당부했다.